地域産業保健センター健康相談・面接指導利用申込フォーム

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（お申込事業場を担当するセンター ）

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(女：

人)

(計：

人)

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職名：

氏名：

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FAX番号（必須）

（半角入力、入力例 052-111-1111）

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本社・親企業の情報

企業名：

労働者：　 人　
産業医数： 人　うち 総括産業医 (・ )(必須)

相談内容（必須）

(対象者 名)

(対象者 名)

(対象者 名)

(対象者 名)

（) (対象者 名)

事業場訪問（必須）

　

その他連絡事項等

労働者労働基準監督署の文書指導

【 ・ (令和年月日)】

※  申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合、当該企業又は親企業の情報をご記入ください。 なお、本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業 の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用)
※  「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に 指導を行う産業医のことを指します。
※  労働者の健康管理に係る相談等とは、「脳・心臓疾患リスク者保健指導」「メンタルヘルス不調者相談・指 導」「ストレスチェック相談・指導」「その他の健康相談」です。
※  副業・兼業労働者(2つ以上の事業者に雇用されている人で、いずれも「常時使用する労働者」となっていない 人)の相談は、専用の申込書を使用してください。

チェックを入れて
ください。（必須）

1 事業場は50人未満です。 [ 　 ]

2 当社に総括産業医は居ません。 [ 　 ]

3 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
[ 　 ]

4 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
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5 保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている又は保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を 取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。
[ 　 ]